La mutuelle santé est très utile en cas de dépenses médicales. La Sécurité Sociale vous couvre un remboursement de 100 % que dans des cas rares. Ces deux contrats se complètent alors et il est même possible de les optimiser grâce à une complémentaire santé. Toutefois, tous ces fonctionnements demeurent encore flous pour la plupart des individus.
Fonctionnement de la couverture maladie
Les dépenses médicales remboursées par la Sécurité Sociale suivent un calcul de base conventionnel. Cela concerne les 70 % du tarif de consultation chez un médecin conventionné. Le montant est plafonné et les excédents de ce plafonnement sont à la charge de l’assuré. Tel est le cas pour les dépassements honoraires chez les médecins du secteur 2 et les non conventionnés.
Il y a aussi les cas d’hospitalisation, de grossesse, d’analyses médicales, de soins optiques et dentaires. Un autre budget est à prévoir pour régler la totalité des factures. Pour les médicaments, le remboursement varie d’une classification à une autre. Pour les classiques, appelés aussi vignette blanche, le taux de remboursement est de 65 %. Quant aux catégories à vignette bleue, celui-ci est de 30 %, contre 15 % pour les médicaments à vignette orange. Dans ce cas, il faut considérer à chaque fois la prise en charge des soins non couverts par la Sécurité Sociale.
Quelle prise en charge pour les soins non couverts par l’assurance maladie ?
La somme non remboursée par la Sécurité Sociale est appelée « ticket modérateur ». Votre mutuelle santé assure la prise en charge des soins non couverts avec la convention de base. Pensez à débourser un montant forfaitaire de 1 € à chaque consultation, quelle que soit sa nature.
Toutefois, les femmes enceintes de plus de six mois, les moins de 18 ans et les souscrits à une CMU ou ACS ne sont pas concernés par ce forfait. Sachez qu’il existe des formules sur-mesure en termes de complémentaire de santé permettant de toucher une couverture au-delà des 100 % de la base des remboursements. Ce qui vous garantit la prise en charge des soins non couverts par la convention de base.
Des variantes à la base de remboursement
Il y a des soins couverts à 100 % par la Sécurité Sociale, à savoir le dépistage de VIH et l’ALD ou Affection Longue Durée. Le cas d’une hospitalisation bénéficie d’un remboursement de 80 % pour un séjour inférieur à 30 jours. La base atteint les 100 % à partir du 31e jour.
Notez aussi que la base de remboursement peut varier d’un professionnel sanitaire à un autre. Une analyse médicale effectuée par un médecin est prise en charge à 70 % contre 60 % pour les aides-soignantes et les paramédicaux.